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输液管内发现异物中山坦洲人民医院:护士落实查对不够认真

发布时间:2023-12-05 作者: 开云体育入口

详细介绍

  7月10日上午,罗先生(化名)12岁的女儿因支原体肺炎在中山市坦洲人民医院输液,在输第二瓶液时,其女儿发现输液器莫非氏滴管中有一根疑似毛发的异物。罗先生夫妻十分担心,异物上是不是真的存在病菌,是否会影响到女儿的健康。让罗先生不解的是,在输液前、输液过程中,医护人员多次接触到输液器,却依然没能发现滴管中的异物。

  7月13日中午12时许,记者在中山市坦洲人民医院采访时看到,在中山市卫生监督所、食药监以及坦洲公安等部门的见证下,对涉事输液管进行封存,送至第三方检验测试的机构进行仔细的检测。中山市坦洲镇食品药品监督所方面表示,该事件初步定义为医疗器械品质差事件。中山市坦洲人民医院方面回应,护士在执行医嘱过程中,可能对“查对”制度落实不够认真,在工作中造成失误。

  7月13日上午,罗先生在接受记者正常采访时称,数天前,其带着女儿从四川来广东旅游。旅游途中女儿患上支原体肺炎,于本月7号在坦洲人民医院住院,至7月10日病情逐渐好转。10号上午9点左右开始输液,在输第二瓶药水时,其女儿发现输液器莫非氏滴管里面有一根疑似毛发的异物,此时输液已进行了约50分钟。

  罗先生第一时间将情况反馈给护士,当即提出更换输液器和药水。随后罗先生拨打110,在公安机关见证下对该输液器进行封存。在医院医务科工作人员到场后,罗先生表达了自己诉求,一定要保证孩子的近期和远期的身体安全。“我们也不了解这一个异物究竟是什么,是怎么进入到输液管里的,上面是不是真的存在病菌,是否会影响到女儿的健康,这个事情一定要调查清楚”。

  罗先生表示,在输液前、输液过程中,医护人员多次接触到输液器,却依然没能发现滴管中的异物,工作上肯定是存在失职。记者通过调查了解到,医务人员在为患者实施静脉输液治疗,应严格执行“三查七对”制度,对药品、输液器具等都要进行全方位检查,药品有效期、液体是否澄清透明,是否有异物、输液器具是否无菌包装密闭良好、有无漏气、输液管是否通畅等都属于查对范围。

  中山市坦洲人民医院医务科主任孙双喜在接受记者正常采访时表示,护士在执行医嘱过程中,可能对查对制度落实不够认真,在工作中造成失误。

  让罗先生感到困惑的是,事发后医院方做了一个实验,也邀请了罗先生共同见证。“这个实验是看人为能否将异物放进输液器滴管中,两次实验都没有把毛发放进去,但这个实验对于排查孩子的健康风险有什么帮助?怎么能让我安心?”罗先生认为,既然事情发生了,作为家长首要考虑是孩子健康风险的排查、防范,作为医院方当务之急就是尽快调查事情的经过,尽快制定孩子的健康风险防范方案。

  当事女孩的母亲邓女士介绍,7月11日,中山市坦洲人民医院、中山市卫健局等部门安排了几位儿童医学专家为其女儿进行了会诊,“前前后后几次会诊,没有一次有结果”。此外,邓女士向南都记者表达了自己的诉求,第一是要保证孩子短期、长期的健康,希望医院给出一个方案;第二是尽快查清事情缘由,给出合理的解决方案。

  7月12日下午2:30左右,在坦洲镇政府的协调帮助下,罗先生的女儿转至中山市人民医院,进行下一步的诊断。罗先生表示,目前尚不能彻底排除风险,希望相关调查的最终结果能尽快出来,更有明确的目的性地进行有关检测和健康风险排查。“从长远来说,我们都不愿意去想悲观的事情,万一发生的话,对孩子来说就是毁灭性的打击”。

  7月13日中午,中山市坦洲人民医院医务科主任孙双喜表示,经过咨询专家以及会诊意见,后续定时进行检测,费用由中山市坦洲人民医院承担。“1个月、3个月、6个月进行定期检测,假如没有异常,应该就没有问题”。

  中山市坦洲人民医院医务科主任孙双喜表示,7月10号上午10点左右,接到儿科护士长电话,称一女童在输液时在滴管中发现一根疑似毛发的异物,在更换输液器、药水后,在坦洲公安以及患方、医方的见证下,将涉事输液器进行封存。

  孙双喜表示,护士在执行医嘱过程中,可能是对查对制度落实不够认真,在工作中造成失误。当时患儿没再次出现发热和不适的主诉,第二天对女童做了一个感染靶向生化以及血培养,未曾发现异常。同时也请到中山市卫健局、中山市人民医院和博爱医院的三位专家进行了会诊,会诊的意见跟当时的评估意见几乎类似。“我们也一直在跟踪患儿情况,我们也跟家属沟通,随时将症状反馈、反映给我们的医护”。

  事情发生后,在患方的见证下,院方进行一个演示,看看究竟毛发是从哪里进去的,人为能不能把它放到滴壶里,做了两次实验都没有把毛发放进去,考虑毛发有可能在出厂的时候带过来。

  此外孙双喜介绍,事发后对同一批2000多只输液器做全面排查,暂无发现问题。接下来将涉事输液器封存以后交到质检部门,进一步进行全方位检查。“7月12日我们也到市人民医院,和他们请的专家一起进行一个排查,整体来说患儿没什么不正常的情况”。

  孙双喜表示,经过咨询专家以及会诊意见,会对女童定期观察。现在没有症状,就定期检测,费用由院方来承担,出院后1个月、3个月、6个月进行定期检测,一般情况下3至6个月没有监测到异常,绝大多数都是安全的。

  中山市坦洲镇卫生监督所卫生监督员许婉芳表示,7月12号上午至中山市坦洲人民医院查验了两名涉事护士的相关资质,核对“3查7对”流程及相应的培训记录,进行比对。并对涉事护士进行了询问笔录制作。询问过程中,两名护士表示做到了“3查7对”。

  记者了解到,女童所在的病房内没有监控,“具体操作,我们也在做出详细的调查”。许婉芳称,针对这一事件,中山市坦洲镇卫生监督所开出相关的监督意见书,要求院方加强管理以及院业内护士的培训。

  中山市坦洲镇食品药监所所长彭楚灵表示,7月10号上午接到投诉后,就安排了工作人员去现场调查,去到现场时物品已经在公安部门的见证下封存了,争取到家属的同意后,在院方和家属的见证下,把封存的物品打开进行取证,核实批次等相关信息后再次封存交给医院。

  彭楚灵表示,输液器里有异物是不正常的。在对同批次的输液器进行全方位检查后,没有见到异物。在调查完之后,要求院方不会再使用现存同批号的输液器,并对这批输液器进行封存处理。目前已对该批输液器进行抽样检查。

  “使用过仪器,我们省食药局或者我们主管部门是没有检验测试能力,也没有评价的标准的”,彭楚灵表示,建议当事人与院方选一家双方认可、有资质的,或者是有关部门认可的第三方机构,做进一步的检测。

  彭楚灵表示,这一事件初步定义为不良事件。医院有不良事件或者不良药品反应的一个监测系统的,职责任务就是要上报发现的问题,市药品不良反应监测中心会对有关信息进行分析。

  彭楚灵表示,涉事输液器的生产厂商为江西丰临医疗器械有限公司,因为企业所在地为江西,计划将相关线索通过发函方式,通报给江西食药监部门。“目前相关检测工作还在进行中,要结果出来后才能出通报”。

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